Choroby układu moczowego są często diagnozowanym schorzeniem u psów i kotów. W postawieniu właściwego rozpoznania istotne są: rzetelne zebranie wywiadu, badanie podstawowe oraz uzupełniające. Ważne jest uzyskanie informacji na temat częstości oddawania moczu, jego koloru, zapachu oraz pozycji przyjmowanej przez zwierzę w czasie mikcji. Do podstawowych metod badania należą przede wszystkim oglądanie i omacywanie. Warto zwrócić uwagę na zmianę kształtu okolicy lędźwiowej oraz tkliwość i bolesność badanych elementów układu moczowego. Trzeba pamiętać, że u kotów lub kachektycznie wyniszczonych psów może występować tzw. nerka wędrująca (ren migrans).

Do badań uzupełniających zaliczamy badania analityczne (m.in badanie moczu – badanie ogólne, badanie osadu, posiew bakteryjny), badania obrazowe (m.in. ultrasonografia, rentgenografia) czy biopsje nerek.

Dużym wyzwaniem w odniesieniu do wyboru odpowiedniej terapii ZUM jest postawienie właściwego rozpoznania. Infekcje układu moczowego mają większe znaczenie diagnostyczne u psów niż u kotów. Do pierwszych objawów należy zaliczyć utrudnione i bolesne oddawanie moczu oraz częstomocz. Główną przyczyną jest obecność bakterii (rzadko wirusów, grzybów, czy pasożytów) w moczu, co jest wynikiem ich migracji przez drogi moczowo-płciowe do cewki moczowej, pęcherza moczowego oraz moczowodów, nerek, a nawet prostaty. Samice są częściej narażone niż samce, z uwagi na uwarunkowania anatomiczne – u suk i kotek występuje krótsza cewka moczowa w porównaniu do osobników płci męskiej.

Fig I. Schemat porównawczy anatomii układu moczowego u suki i psa.

Objawy kliniczne

Do głównych objawów związanych z zakażeniami układu moczowego należy zaliczyć:  bolesność przy omacywaniu okolicy nerek i pęcherza moczowego, parcie na mocz (tenesmus vesicae), częstomocz (pollakisuria), utrudnione oddawanie moczu (dysuria), skąpomocz (oliguria), bolesne oddawanie moczu (stranguria), bezmocz (anuria), występowanie krwi w moczu (hematuria) lub/i zmętnienia moczu. Objawy te mogą współwystępować lub mieć charakter izolowany. U zwierząt można zaobserwować zmianę zachowania m.in. posmutnienie, apatie i osłabienie, a w przypadku kotów może zdarzyć się oddawanie moczu poza kuwetę.  Czas wystąpienia pierwszych objawów oraz długość ich trwania są zależne od gatunku i rasy zwierzęcia.

Czynniki wywołujące bakteryjne zakażenie układu moczowego

Najbardziej powszechnym czynnikiem etiologicznym jest bakteria E.coli (izolowana w 46% od kotów oraz 44% od psów według grupy Lekcharoensuk). Do częstych zakażeń dochodzi również w przypadku występowania: Klebsiella sp., Enterobacter sp., Proteus sp., Proteus vulgaris, P.Aeruginosa, E.faecelis, E.faecium, S.pseudintermedius, S.canis. Warto pamiętać o zakażeniach mieszanych, które stanowią ok. 20% wszystkich ZUM.

 

Fig II. E.coli

Fig III. Prosteus spp.

Diagnostyka kliniczna

Pobranie materiału do badań

Sposób pobrania moczu jest istotnym zagadnieniem, decydującym o rzetelnej diagnostyce oraz skuteczności terapii. Metodą z wyboru jest cystocenteza, polegająca na nakłuciu (punkcji) pęcherza moczowego. Kolejną stosowaną metodą jest cewnikowanie pęcherza moczowego. Z pobranej próbki moczu powinno się natychmiast wykonać badanie lub przechowywać ją w temperaturze chłodniczej (+2-8°C) i przekazać do laboratorium tak szybko jak jest to możliwe. Nie zaleca się pobierania próbki podczas spontanicznego oddawania moczu przez pacjenta. Może to spowodować zanieczyszczenie próbki florą towarzyszącą i w efekcie zmieniać wynik końcowy badania moczu oraz przyczyniać się do braku sukcesu terapeutycznego.

Nieskomplikowane, niepowikłane ZUM

Do tej grupy należy zaliczyć infekcje dróg moczowych obejmujące głównie pęcherz moczowy u zdrowych osobników. W przypadku niepowikłanego ZUM dochodzi do występowania bakterii w moczu przy równoczesnym braku objawów klinicznych (bezobjawowa bakteriuria lub subkliniczna bakteriuria). W tym przypadku istotne jest zestawienie obrazu klinicznego pacjenta z badaniami diagnostycznymi oraz wywiadem. Zgodnie z wytycznymi grupy roboczej International Society for Companion Animal Infectious Diseases badanie ogólne moczu, w tym oznaczenie ciężaru właściwego i obecności glukozy oraz badanie osadu moczu, uważa się za minimalne postępowanie diagnostyczne. Należy także wykonać posiew moczu dla potwierdzenia infekcji, identyfikacji drobnoustrojów, w tym ewentualnie występujących szczepów opornych oraz określić lekowrażliwość w celu wdrożenia odpowiedniej antybiotykoterapii empirycznej. Wskazana diagnostyka może być przeprowadzona w laboratorium mikrobiologicznym, jak również w gabinecie weterynaryjnym, pod warunkiem dysponowania odpowiednim sprzętem (m.in. cieplarka, podłoża mikrobiologiczne), przeszkolonym personelem oraz odpowiednią gospodarką odpadami. W chwili obecnej na rynku dostępnych jest wiele szybkich testów diagnostycznych (m.in. Flexicult® VET, Uriscreen Rapid UT, Brilliance™ UTI), które stanowią dobrą alternatywę dla tradycyjnych metod diagnostycznych w wykrywaniu zakażeń bakteryjnych, identyfikacji drobnoustrojów oraz określaniu lekooporności. Przewagą tych testów jest fakt, że lekarz weterynarii może je przeprowadzić samodzielnie w gabinecie. Ważne jest również wykonanie podstawowych badań krwi (morfologia, biochemia), z rozważeniem zlecenia badań obrazowych. W niepowikłanych ZUM u psów i kotów wyniki badań obrazowych są zazwyczaj prawidłowe. W tej grupie leczeniem z wyboru jest m.in. amoksycylina (11–15 mg/kg-PO-8h). Należy jednak pamiętać o naturalnie występującej oporności u Klebsiella sp., Proteus vulgaris, P. Aeruginosaulfametoksazol/trimetoprim (15 mg/kg-PO-12h), gdzie naturalna oporność występuje u P.Aeruginosa, E.faecelis, E.faecium. Można także podać amoksycylinę/kwas klawulanowy, lecz nie zaleca się stosowania tego połączenia w pierwszym rzucie. Z uwagi na wytwarzanie przez bakterie różnego rodzaju oporności, w tym oporności naturalnej, leczenie powinno być ustalone na podstawie antybiogramu, a podany antybiotyk powinien wykazywać najskuteczniejsze działanie wobec wyhodowanej grupy drobnoustrojów.

Fig.IV Test Flexicult® VET

Fig.V Uriscreen Rapid UT

Skomplikowane, powikłane ZUM

Do tej grupy należy zaliczyć: infekcje dróg moczowych, które występują w obecności funkcjonalnej lub anatomicznej nieprawidłowości (np. współistniejące zapalenie gruczołu krokowego, kamicy moczowej, cukrzycy), nawracające infekcje oraz infekcje, które cechuje niepowodzenie terapeutyczne. Z definicji nawracające ZUM to 3 lub więcej epizodów ZUM
w okresie ostatnich 12 miesięcy. W diagnostyce skomplikowanych, powikłanych ZUM stosuje się ogóle zasady wskazane dla nieskomplikowanych, niepowikłanych ZUM. Należy pamiętać, że w tym przypadku hodowla bakteryjna oraz wykonanie antybiogramu jest konieczne do wdrożenia skutecznego leczenia. Badania bakteriologiczne oraz określenie lekowrażliwości powinny być wykonane w każdym przypadku, aby potwierdzić nawracające ZUM. Powinno się wykonać badanie podstawowe, w tym badanie palpacyjne okolicy krocza, pełną diagnostykę laboratoryjną, diagnostykę obrazową oraz jeśli uzna się za stosowne badania hormonalne lub/i cystostomię. Jeśli pierwotna przyczyna nie jest znana lub nie można jej wyeliminować, możliwe jest, że leczenie zakończy się niepowodzeniem. Gdy stan pacjenta na to pozwala, należy poczekać z wprowadzeniem leczenia do uzyskania wyników hodowli bakteryjnej. W przypadku koniczności podania leku, powinno się wdrożyć antybiotykoterapię z wyboru dla nieskomplikowanych, niepowikłanych ZUM w czasie oczekiwania na wynik badania. Czas trwania leczenia, po zastosowaniu odpowiedniego antybiotyku, to zazwyczaj 4 tygodnie. Ważne jest, aby zastosować klasę leków, która wcześniej nie była podawana.  W przypadku infekcji górnych dróg moczowych (odmiedniczkowe zapalenie nerek), leczenie zaleca się wprowadzić natychmiast, a czas jego trwania powinien wynosić 4-6 tygodni.

Wynik antybiogramu pozwala określić wrażliwość drobnoustrojów na daną substancję czynną (antybiotyk), przy zastosowaniu klasyfikacji: R (Resistant – oporny), I (Intermediate – średnio-wrażliwy) oraz S (Sensitive – wrażliwy). Warto pamiętać, że przy zastosowaniu antybiotykówz grupy S zwiększamy prawdopodobieństwo sukcesu terapeutycznego. Jest on jednak również uzależniony od farmakokinetyki i farmakodynamiki leku oraz występowania chorób współistniejących.

Fig.VI i VII Oznaczenie lekooporności – metoda dyfuzjno-krążkowa (VI) oraz gradientowo-dyfuzyjna (VII).

Podsumowanie

Zakażenia układu moczowego stanowią często duże wyzwanie diagnostyczne i terapeutyczne dla lekarzy weterynarii. Wdrożenie skutecznego leczenia to nie tylko usunięcie objawów klinicznych, lecz przede wszystkim niedopuszczenie do powstawania powikłań oraz nawracających zakażeń. Kluczową rolę w tym procesie odgrywa diagnostyka mikrobiologiczna. Trzeba pamiętać, że hodowla bakteryjna oraz wykonywanie antybiogramów to obecnie najskuteczniejsze metody służące do wyboru odpowiedniego leku. Istotne  w tym procesie jest stosowanie również nowoczesnych rozwiązań i szybkich testów diagnostycznych, które mogą być wykorzystywane przez lekarza weterynarii samodzielnie w gabinecie, bez potrzeby wysyłania materiału do laboratorium zewnętrznego. Pozwala to zminimalizować czas oczekiwania na wynik posiewu oraz szybciej włączyć skuteczne leczenie. Ważne jest, aby ograniczyć podawanie antybiotyków o szerokim spektrum działania, a w zamian stosować leczenie celowane.

Lek. wet. Ludwika Piwowarczyk

Bibliografia:

  1. Badania kliniczne i laboratoryjne w diagnostyce chorób zwierząt; Praca zbiorowa pod redakcją Józefa Nicponia; Wrocław 2010 s. 153-166
  2. Najczęstsze przyczyny zakażeń dróg moczowych u psów i kotów oraz ich leczenie; Maciej Grzegory 1, Krzysztof Kubiak 1, Marcin Jankowski 1, Jolanta Spużak 1, Jadwiga Bąkowska 1, Kamila Glińska-Suchocka 1, Stanisław Dzimira 2; z Katedry Chorób Wewnętrznych z Kliniką Koni, Psów i Kotów 1 oraz Katedry Patologii 2 Wydziału Medycyny Weterynaryjnej we Wrocławiu.
  3. Orenstein and E. S. Wong, “Urinary tract infections in adults,” American Family Physician, vol. 59, no. 5, pp. 1225–1234, 1999. View at Google Scholar · View at Scopus
  4. Albert, I. Huertas, I. I. Pereiró, J. Sanfélix, V. Gosalbes, and C. Perrota, “Antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in non-pregnant women,” Cochrane Database of Systematic Reviews, no. 3, Article ID CD001209, 2004. View at Google Scholar · View at Scopus
  5. Weese J.S.: Antimicrobial use guidelines for treatment of urinary tract disease in dogs and cats: Antimicrobial Guidelines Working Group of the International Society for Companion Animal Infectious Diseases. Veterinary Medicine International 2011, s. 1–9.
  6. Diagnostyka różnicowa w chorobach psów i kotów, Od objawu do rozpoznania; Reto Neiger; Wrocław 2011, s.174-204
  7. Lekcharoensuk C., Osborne C.A., Lulich J.P.: Epidemiologic study of risk factors of lower urinary tract diseases in cats. Am. Vet. Med. Assoc. 2001,